SOLICITUD UNIFICADA

SOLICITUD DE AUTO INDIVIDUAL

SOLICITUD DE INCENDIO BÁSICO RESIDENCIAL Y MULTIPROTECCIÓN HOGAR

SOLICITUD DE VIDA MASIVO

SOLICITUD DE ACCIDENTES PERSONALES INDIVIDUAL

SOLICITUD DE ASISTENCIA FUNERARIA

SOLICITUD DE MOTO INDIVIDUAL

SOLICITUD DE ENFERMEDADES GRAVES

SOLICITUD DE VIDA INDIVIDUAL

SOLICITUD DE COLECTIVO VIDA CONTRATANTE

SOLICITUD DE SALUD INDIVIDUAL

SOLICITUD DE RIESGOS DIVERSOS

SOLICITUD DE INCENDIO

SOLICITUD DE TRANSPORTE

SOLICITUD DE RESPONSABILIDAD CIVIL

PERSONA NATURAL SEGUROS SURAMERICANA S.A. v1.0.8
Persona que llena el Formulario
Tipo de Solicitud
Sección I: Datos Generales del Asegurado
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*
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*
Nota: El asegurado en este caso debe llenar el cuestionario de extranjero
Dirección Residencial del Asegurado
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Datos Laborales
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* (Correo electrónico)
¿Es usted una persona políticamente expuesta?
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¿Es usted familiar cercano de un PEP?
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¿Es usted un Colaborador estrecho de un PEP?
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Sección II: Datos del Bien Asegurado (Auto Individual)
Sección II: Datos del Bien Asegurado
* Adjuntar con esta solicitud los documentos de cada vehículo (registro vehicular o proforma)
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* Solo para flota
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Sección IV: Datos del Bien Asegurado (Moto Individual)
Sección II: Datos del Bien Asegurado
* Adjuntar con esta solicitud los documentos de cada vehículo (registro vehicular o proforma)
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*
Sección II: Cesión de la cobertura exequial
Sección III: Cesión de la cobertura exequial
Sección III: Cobertura de Accidentes Personales/Beneficiarios
1
%
2
%
3
%
4
%
Sección IV: Fidelidad de Empleados Domésticos
1
2
Sección V: Cobertura de Gastos Médicos para Mascotas
1
2
Sección X: Declaración de salud del asegurado (Accidentes Personales Individual)
Sección II: Declaración de salud del asegurado
1. ¿Le ha sido rechazado o pospuesto algún seguro de accidentes, vida o de salud?
Razón por la cual se le declinó
2. ¿Tiene o ha tenido episodios de epilepsia, vértigos, mareos o sincopes?
3. ¿Tiene o ha tenido problemas o enfermedades mentales, del sistema nervioso, diabetes, cardiopatía, crisis de hipertensión arterial mayor que diastólica o menor que sistólica o afecciones coronarias?
4. ¿Tiene algún impedimento físico o menoscabo de su salud?
5. ¿Practica alguna actividad, pasatiempo o deporte peligroso tales como paracaidismo, artes marciales, buceo profesional, carreras de velocidad, alpinismo, etc.?
6. ¿Esta usted activo en su trabajo y goza de buena salud?
7. ¿Es piloto de aviación o miembro de alguna tripulación?
8. ¿Viaja con frecuencia como pasajero en avión privado o taxi aéreo?
9. ¿Viaja con frecuencia como pasajero en aviones comerciales?
10. Si padece de alguna enfermedad o actividad distinta a las anotadas, favor indicarla:
Toda Solicitud que tenga respuesta afirmativa debe de ir a evaluación técnica a excepción de la pregunta N°6
Sección III: Beneficiarios principales
1
2
3
4
Si a mi fallecimiento alguno de mis beneficiarios principales es menor de edad, el producto de la póliza que le corresponda será entregado a:
Sección III: Beneficiarios contingentes
1
2
Si a mi fallecimiento no existen beneficiarios principales y él o los beneficiarios contingentes fueran menores de edad, el producto de la póliza que les corresponda será entregado a:
Sección II: Información de los dependientes (Asistencia Funeraria)
Sección II: Información de los dependientes
1
2
3
4
Sección II: Detalle los seguros de vida y salud en vigor a su nombre
*
* Suma asegurada
*
Suma asegurada
*
* Suma asegurada
*
Suma asegurada
*
* Suma asegurada
*
Suma asegurada
1. ¿Se le ha rechazado, cancelado, diferido, recargado o modificado alguna vez, seguro de vida o contra accidente o enfermedades, o negada su rehabilitación?

2. ¿Ha sido usted investigado, indagado o llamado a juicio y/o condenado a sobreseido provisional o definitivamente dentro de algun proceso penal

Observaciones en caso de haber respondido afirmativamente alguna de las dos preguntas anteriores:
3.¿Tiene usted pendiente alguna solicitud de seguro de vida o de rehabilitación en alguna otra compañía?
*
*
*
*
Sección III: Beneficiarios
Principal
1
*
*
*
*
2
*
*
*
*
3
*
*
*
*
4
*
*
*
*
5
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*
6
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*
*
*
7
*
*
*
*
8
*
*
*
*
Contingente
9
*
*
*
*
10
*
*
*
*
Instrucciones especiales para el pago a beneficiarios
Si a mi fallecimiento alguno de mis beneficiarios principales es menor de edad, el producto de la póliza que le corresponda será entregado a:
*
Si a mi fallecimiento no existen beneficiarios principales y él o los beneficiarios contingentes fueran menores de edad, el producto de la póliza que les corresponda será entregado a:
*
Todas las instrucciones se sujetarán a las estipulaciones o cláusulas generales, especiales y de la póliza. Si el producto de la póliza ha sido cedido a persona natural o jurídica, este se considerará (Acreedor Hipotecario y se denominará Beneficiario Principal e Irrevocable, hasta el monto del valor de la deuda que se tenga) y los otros beneficiarios designados quedarán como Contingentes. SEGUROS SURAMERICANA S.A., considerará que de darse alguna cesión no contemplada como Beneficiario Principal, será declarado nula y sin valor.
Salvo que se estipule en sentido contrario:[A] El producto se dividirá en partes iguales entre todas las personas designadas como beneficiarios principales que sobrevivan al asegurado, pero si no sobrevive ninguno, en partes iguales entre todas las personas que hayan sido designadas como beneficiarios contingentes que sobrevivan al asegurado. Y [B] reservase al contratante el derecho de cambiar beneficiarios(as).
Sección IV: Declaración de asegurabilidad
1. Declaro que tengo o he tenido y/o me han diagnosticado:
*
*
*
¿Fuma?
¿Consume Drogas estimulantes?
*
*
2. ¿Le han practicado alguna cirugía bariátrica?
*
3. ¿Ha estado en tratamiento por alcoholismo?
4. ¿Ha estado en tratamiento por Drogadicción?
5. ¿Le han practicado electrocardiograma, rayos X, tratamiento de rayos X o de radio?
6. ¿El solicitante ha tenido enfermedades diferentes a las enunciadas en el numeral 1. fracturas o conmociones cerebrales por las que haya recibido o este recibiendo tratamiento o control medico o tiene programada una intervención quirúrgica en los próximas 6 meses y/o se encuentra en la actualidad bajo estudio médico para el diagnostico de alguna enfermedad?
Sólo para Mujeres
1. ¿Se ha practicado Papanicolau/citología?
2. ¿El resultado de su ultima Papanicolau/citología presento alteraciones?
3. ¿La Papanicolau/citología fue practicada hace mas de un año?
4. ¿ Esta usted embarazada?
5. Tiene o ha tenido enfermedades ginecobstetras, tumor o trastorno en los pechos, matriz, trompas, ovarios, o del útero o cualquier trastorno de órganos femeninos?
Porque contesto positivamente algunas de las preguntas anteriores
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Observaciones
1. ¿El Solicitante conduce Moto?
2. ¿El solicitante es piloto de aeronaves?
3. ¿El solicitante practica como profesional o aficionado, ocasional o regularmente deportes como?
Seccion V: Historia del grupo familiar
1. Alguno de sus hermanos(as), padre o madre le han diagnosticado algunos de los siguientes padecimientos: Enfermedades cardiovasculares, diabetes, cancer de colon, cancer de mama o cancer de recto.
*
*
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*
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*
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*
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*
*
*
Seccion : Información de Corredor
1. ¿Conoce personalmente al solicitante?
2. ¿El seguro fue solicitado directamente por el cliente?
3.¿Tiene Ud. Conocimiento sobre la ocupación, actividad que practica o salud del solicitante que pudiera afectar el riesgo y que no ha sido declarada en la solicitud?
4.Dé un nombre y respectiva dirección de alguna persona que conozca bien al solicitante, que no este emparentado con él y que pueda dar información acerca del solicitante:
*
*
*
*
*
*
Tipo de Solicitud
Sección II: Datos del Bien Asegurado
*
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*
* Contenedor
*
*
* Solo específica
* Solo específica
Tipo de Solicitud
Sección II: Datos del Bien Asegurado
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Sección III: Descripción de la actividad(es) a asegurar
Sección IV: Asegurados adicionales
1
2
3
4
Sección I: Plan de Salud
Sección II: Datos Generales del Contratante (completar solo si es una persona diferente al Propuesto Asegurado Principal)
*
*
El Contratante en este caso debe llenar el formulario de conoce a tu cliente aparte
Sección I: Propuestos Dependientes (favor completar el nombre y apellido como esta en su cedula o documento de identificacion)
1
*
*
*
*
*
*
*
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sección V: Completar sección V únicamente en caso de solicitar el endoso opcional adicional 1 de Urgencias y Hospitalización
1. Usted alguna vez ha presentado o presenta algún síntoma o signo, o ha sido diagnosticado por alguna condición médica tratada o no y relacionada a los siguientes padecimientos: DIABETESO ALTERACIONESDELA GLICEMIA,HIPERTENSIÓN ARTERIAL, ENFERMEDADES INMUNOLÓGICAS, TUMOR MALIGNO O BENIGNO, ENFERMEDADES DE LA SANGRE, DE LA COLUMNA, ASMA, CÁLCULOSRENALES, PADECIMIENTOS ARTICULARES, PADECIMIENTOS CARDIOVASCULARES O CEREBRALES, DIVERTICULOSIS, GASTRITIS, ARRITMIA CARDÍACA, PADECIMIENTOS DE LA VESÍCULA BILIAR, CATARATAS, TIROIDES, PRÓSTATA, ÚTERO, OVARIO, ENDOMETRIOSIS, OBESIDAD, SINUSITIS, O CONVULSIONES.
AP
D1
D2
D3
D4
D5
2. ¿Usted ha sido operado, o le han recomendado o tiene programada alguna cirugía o procedimiento médico?
AP
D1
D2
D3
D4
D5
3. ¿Usted ha padecido, o padece de alguna condición médica no descrita en las preguntas anteriores, o ha recibido o recibe algún medicamento de uso recurrente? Tambiénte pido añadir la siguiente pregunta en esta misma sección:
AP
D1
D2
D3
D4
D5
4. ¿Ustedo alguno de susdependientes ha aplicado anteriormente a alguna póliza de Salud de SURA?
AP
D1
D2
D3
D4
D5
En caso de haber respondido “Si” a alguna de las preguntas anteriores, favor ampliar:
Sección VI: Completar sección VI únicamente en caso de solicitar el endoso opcional adicional 5 de Muerte Accidental
Si a mi fallecimiento mi beneficiario principal es menor de edad, el producto de la póliza que le corresponda será entregado a: __________________________ con cédula N°._________________ y si este fallece a:_____________________________ con cédula N°:__________________
Tipo de Solicitud
Sección II: Detalle del Asegurado
1. ¿Se le ha rechazado, cancelado, diferido, recargado o modificado alguna vez, seguro de vida o contra accidente o enfermedades, o negada su rehabilitación?

2. ¿Ha sido usted investigado, indagado o llamado a juicio y/o condenado a sobreseido provisional o definitivamente dentro de algun proceso penal

Causa o motivo en caso de haber respondido afirmativamente alguna de las dos preguntas anteriores:
En caso de haber respondido afirmativo, ¿La situación sigue igual o ha cambiado ?
*
*
Sección III: Beneficiarios
Principal
1
*
*
*
*
2
*
*
*
*
3
*
*
*
*
4
*
*
*
*
5
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*
*
6
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*
*
*
7
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*
*
*
8
*
*
*
*
Contingente
9
*
*
*
*
10
*
*
*
*
Instrucciones especiales para el pago a beneficiarios
Si a mi fallecimiento alguno de mis beneficiarios principales es menor de edad, el producto de la póliza que le corresponda será entregado a:
*
Si a mi fallecimiento no existen beneficiarios principales y él o los beneficiarios contingentes fueran menores de edad, el producto de la póliza que les corresponda será entregado a:
*
Todas las instrucciones se sujetarán a las estipulaciones o cláusulas generales, especiales y de la póliza. Si el producto de la póliza ha sido cedido a persona natural o jurídica, este se considerará (Acreedor Hipotecario y se denominará Beneficiario Principal e Irrevocable, hasta el monto del valor de la deuda que se tenga) y los otros beneficiarios designados quedarán como Contingentes. SEGUROS SURAMERICANA S.A., considerará que de darse alguna cesión no contemplada como Beneficiario Principal, será declarado nula y sin valor.
Salvo que se estipule en sentido contrario:[A] El producto se dividirá en partes iguales entre todas las personas designadas como beneficiarios principales que sobrevivan al asegurado, pero si no sobrevive ninguno, en partes iguales entre todas las personas que hayan sido designadas como beneficiarios contingentes que sobrevivan al asegurado. Y [B] reservase al contratante el derecho de cambiar beneficiarios(as).
Sección IV: Declaración de asegurabilidad
Declaro que tengo o he tenido y/o me han diagnosticado:
*
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*
¿Fuma?
¿Consume Drogas estimulantes?
*
*
2. ¿Le han practicado alguna cirugía bariátrica?
*
3. ¿Ha estado en tratamiento por alcoholismo?
4. ¿Ha estado en tratamiento por Drogadicción?
5. ¿Le han practicado electrocardiograma, rayos X, tratamiento de rayos X o de radio?
6. ¿El solicitante ha tenido enfermedades diferentes a las enunciadas en el numeral 1. fracturas o conmociones cerebrales por las que haya recibido o este recibiendo tratamiento o control medico o tiene programada una intervención quirúrgica en los próximas 6 meses y/o se encuentra en la actualidad bajo estudio médico para el diagnostico de alguna enfermedad?
Sólo para Mujeres
Tiene o ha tenido enfermedades ginecobstetras, tumor o trastorno en los pechos, matriz, trompas, ovarios, o del útero o cualquier trastorno de órganos femeninos?
Completar si declaró alguna enfermedad en las preguntas anteriores

Porque contesto positivamente algunas de las preguntas anteriores
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*
Observaciones
1. ¿El Solicitante conduce Moto?
2. ¿El solicitante es piloto de aeronaves?
3. ¿El solicitante practica como profesional o aficionado, ocasional o regularmente deportes como?
Sección V: Historia del grupo familiar
1. Alguno de sus hermanos(as), padre o madre le han diagnosticado algunos de los siguientes padecimientos: Enfermedades cardiovasculares, diabetes, cancer de colon, cancer de mama o cancer de recto.
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Sección II: Datos del Bien Asegurado (Incendio Comercial)
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*
Medidas de Seguridad y Prevención*
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Sección III: Beneficiarios designados para la cobertura de accidentes
1
2
3
4
Sección IV: Cesión de la cobertura exequial
Sección V: Cobertura de accidentes y fidelidad de empleados domésticos
1
2
3
Sección II: Corredores que participan en el seguro
Sección VII: Corredores que participan en el seguro
Principal
Firma del Corredor Principal
Sección III: Información de Pago
Sección VI: Información de Pago