SOLICITUD UNIFICADA

SOLICITUD DE AUTO COMERCIAL

SOLICITUD DE COLECTIVO VIDA CONTRATANTE

SOLICITUD DE TRANSPORTE

SOLICITUD DE ENFERMEDADES GRAVES

SOLICITUD DE INCENDIO BÁSICO RESIDENCIAL Y MULTIPROTECCIÓN HOGAR

SOLICITUD DE RIESGOS DIVERSOS

SOLICITUD DE INCENDIO COMERCIAL

SOLICITUD DE RESPONSABILIDAD CIVIL

PERSONA JURÍDICA SEGUROS SURAMERICANA S.A. v1.0.6
Persona que llena el Formulario
Tipo de Solicitud
Datos Generales de la Sociedad
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Dirección Física y Contacto del Asegurado
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* (Persona de Contacto)
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* (Correo electrónico)
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Datos del Representante Legal o Apoderado Legal o Administrador
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Residencial/Laboral
Datos del Agente Residente
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Residencial/Laboral
Perfil Financiero

Si alguno de los miembros de esta sociedad (directores, dignatarios, representante legal, apoderado, socios, accionistas o beneficiarios finales) se encuentra dentro de la siguiente clasificación.

¿Es usted una persona políticamente expuesta?
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¿Es usted familiar cercano de un PEP?
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¿Es usted un Colaborador estrecho de un PEP?
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¿Es el Contratante Diferente al Asegurado?
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Nota: El Contratante en este caso debe llenar el formulario de conoce a tu cliente aparte
Sección I: Datos del Bien Asegurado (Auto Comercial)
Sección II: Datos del Bien Asegurado
* Adjuntar con esta solicitud los documentos de cada vehículo (registro vehicular o proforma)
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* Solo para flota
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Sección II: Datos del conductor (Auto Comercial)
Sección III: Datos del conductor
Sección III: PORQUE PENSAMOS EN LA SEGURIDAD Y EL BIENESTAR DE LOS TUYOS, ¿DESEAS ADQUIRIR POLIZAS DE ACCIDENTES PERSONALES?
Sección IV: PORQUE PENSAMOS EN LA SEGURIDAD Y EL BIENESTAR DE LOS TUYOS, ¿DESEAS ADQUIRIR POLIZAS DE ACCIDENTES PERSONALES?
Te ofrecemos cobertura las 24 horas del día, los 365 días del año, protección dentro y fuera de horas laborables. Edad de Entrada: 18 a 70 años. Edad de cancelación: 75 años. Cubre al conductor del vehículo y los pasajeros que sean impactados por un incidente, siempre y cuando estos estén debidamente sentados, subiendo o bajando del vehículo. Ofrece cobertura de muerte accidental, adelanto por desmembramiento por accidente, adelanto por incapacidad total y permanente por accidente, gastos médicos por accidente, y renta diaria por incapacidad temporal por accidente.
Te ofrecemos cobertura las 24 horas del día, los 365 días del año, protección en cualquier parte del mundo, dentro o fuera del vehículo. Edad de Entrada: 18 a 70 años. Edad de cancelación: 75 años. Ofrece cobertura de muerte accidental, adelanto por desmembramiento por accidente y por incapacidad total y permanente, homicidio culposo y adelanto de gastos funerarios hasta B/. 3,000.00
Tipo de Solicitud
Sección V: Datos del Bien Asegurado (Transporte)
Sección II: Datos del Bien Asegurado
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* Contenedor
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* Solo específica
* Solo específica
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Sección I: Cesión de la cobertura exequial
Sección III: Cesión de la cobertura exequial
Sección II: Cobertura de Accidentes Personales/Beneficiarios
1
%
2
%
3
%
4
%
Sección III: Fidelidad de Empleados Domésticos
1
2
Sección IV: Cobertura de Gastos Médicos para Mascotas
1
2
Sección X: Datos del Bien Asegurado (Negocio Protegido Esencial)
Sección II: Datos del Bien Asegurado
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Medidas de Seguridad y Prevención*
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Tipo de Solicitud
Sección I: Datos del Bien Asegurado (Responsabilidad Civil)
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Sección II: Descripción de la actividad(es) a asegurar
Sección III: Asegurados adicionales
1
2
3
4
Sección I: Datos del Bien Asegurado (Incendio Comercial)
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Medidas de Seguridad y Prevención*
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Sección II: Beneficiarios designados para la cobertura de accidentes
1
2
3
4
Sección III: Cesión de la cobertura exequial
Sección IV: Cobertura de accidentes y fidelidad de empleados domésticos
1
2
3
Sección II: Detalle los seguros de vida y salud en vigor a su nombre
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* Suma asegurada
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Suma asegurada
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* Suma asegurada
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Suma asegurada
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* Suma asegurada
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Suma asegurada
1. ¿Se le ha rechazado, cancelado, diferido, recargado o modificado alguna vez, seguro de vida o contra accidente o enfermedades, o negada su rehabilitación?

2. ¿Ha sido usted investigado, indagado o llamado a juicio y/o condenado a sobreseido provisional o definitivamente dentro de algun proceso penal

Observaciones en caso de haber respondido afirmativamente alguna de las dos preguntas anteriores:
3.¿Tiene usted pendiente alguna solicitud de seguro de vida o de rehabilitación en alguna otra compañía?
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Sección IV: Declaración de asegurabilidad
1. Declaro que tengo o he tenido y/o me han diagnosticado:
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¿Fuma?
¿Consume Drogas estimulantes?
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2. ¿Le han practicado alguna cirugía bariátrica?
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3. ¿Ha estado en tratamiento por alcoholismo?
4. ¿Ha estado en tratamiento por Drogadicción?
5. ¿Le han practicado electrocardiograma, rayos X, tratamiento de rayos X o de radio?
6. ¿El solicitante ha tenido enfermedades diferentes a las enunciadas en el numeral 1. fracturas o conmociones cerebrales por las que haya recibido o este recibiendo tratamiento o control medico o tiene programada una intervención quirúrgica en los próximas 6 meses y/o se encuentra en la actualidad bajo estudio médico para el diagnostico de alguna enfermedad?
Sólo para Mujeres
1. ¿Se ha practicado Papanicolau/citología?
2. ¿El resultado de su ultima Papanicolau/citología presento alteraciones?
3. ¿La Papanicolau/citología fue practicada hace mas de un año?
4. ¿ Esta usted embarazada?
5. Tiene o ha tenido enfermedades ginecobstetras, tumor o trastorno en los pechos, matriz, trompas, ovarios, o del útero o cualquier trastorno de órganos femeninos?
Porque contesto positivamente algunas de las preguntas anteriores
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Observaciones
1. ¿El Solicitante conduce Moto?
2. ¿El solicitante es piloto de aeronaves?
3. ¿El solicitante practica como profesional o aficionado, ocasional o regularmente deportes como?
Seccion V: Historia del grupo familiar
1. Alguno de sus hermanos(as), padre o madre le han diagnosticado algunos de los siguientes padecimientos: Enfermedades cardiovasculares, diabetes, cancer de colon, cancer de mama o cancer de recto.
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Seccion : Información de Corredor
1. ¿Conoce personalmente al solicitante?
2. ¿El seguro fue solicitado directamente por el cliente?
3.¿Tiene Ud. Conocimiento sobre la ocupación, actividad que practica o salud del solicitante que pudiera afectar el riesgo y que no ha sido declarada en la solicitud?
4.Dé un nombre y respectiva dirección de alguna persona que conozca bien al solicitante, que no este emparentado con él y que pueda dar información acerca del solicitante:
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Sección I: Corredores que participan en el seguro
Sección VII: Corredores que participan en el seguro
Principal
Firma del Corredor Principal